Yo ________, mayor de edad, de estado civil ________, de
nacionalidad domiciliado en ________,
de profesión ________ y con Cédula de Identidad No ________, para cumplir con lo ordenado en
el Título Segundo de la Ley contra Enriquecimiento Ilícito de Funcionarios o
Empleados Públicos, bajo fe de juramento declaro: Que desempeño actualmente el
cargo de ________, con sueldo de ________bolívares (Bs. ) mensuales, y que mis
bienes y créditos activos y pasivos son los siguientes:
ACTIVO
Una casa-quinta con un valor actual de bolívares . . . Bs.
,oo ubicada en (detallar la ubicación) y la cual obtuve por herencia de mi
difunto padre, según documento protocolizado bajo el No folios , Tomo , Protocolo ,
fecha en
la Oficina Subalterna del
Circuito del Registro del El 50% de una casa-quinta que constituye
mi hogar conyugal, que fue adquirida
según documento No , folios al
, Tomo , Protocolo , fecha de la Oficina Subalterna del Circuito de Registro del , sobre la cual pesa una hipoteca de
primer grado a favor de , según
consta en el citado documento y de la cual se debe para la actualidad la
cantidad de bolívares, (Bs. ). Este
50% tiene actualmente un valor de . . ...... Bs.
,oo El 50% de la Acción No ,
del Club , cuyo 50% tiene actualmente el valor de ....
El 50% de la cuenta corriente No del Banco cuyo monto del 50% es el de Bs 00 20 Acciones del Banco , enumeradas del No al No obtenidas por herencia de mi padre, según Testamento protocolizado en la Oficina Subalterna del
El 50% de la cuenta corriente No del Banco cuyo monto del 50% es el de Bs 00 20 Acciones del Banco , enumeradas del No al No obtenidas por herencia de mi padre, según Testamento protocolizado en la Oficina Subalterna del
Circuito del Registro
de , bajo el No ,
folios al , Tomo , Protocolo fecha
Bs TOTAL DEL ACTIVO Bs ,oo PASIVO
500/o del saldo que queda de la hipoteca de primer grado, constituida
sobre mi hogar conyugal y cuyo 500/o monta a la cantidad de
Bs.
. CAPITAL LIQUIDO Bs ,oo Los bienes de mi cónyuge de son
los siguientes: 50% de los derechos adquiridos sobre la casa-quinta que constituye nuestro hogar conyugal arriba
señalado
Bs ,oo El 50% de la Acción No del Club arriba señalada Bs ,oo El 50% de la Cuenta Corriente del
Banco arriba indicada Bs ,oo Una finca ubicada en el Estado , Municipio , obtenida por herencia de su difunta
madre, según documento marcado con el número
, a los folios al Tomo ,
Protocolo , de fecha de la Oficina Subalterna de
Registro , cuyos linderos y medidas
están especificados en dicho documento. Esta finca es muy conocida, su nombre
es y su valor actual es de Bs
,oo Su pasivo es el del 50% del saldo que resta de la hipoteca de nuestro
hogar conyugal arriba pormenorizado Bs ,oo CAPITAL LIQUIDO Bs ,oo Los bienes
de mis hijos sometidos a mi patria potestad, son los siguientes: 100 Cédulas Hipotecarias de bolívares (Bs. ) cada
una del Banco enumeradas , etc., las cuales les fueron donadas en
vida por su abuela paterna de según documento de donación, registrado
bajo el No al folio , Tomo
, Protocolo de la Oficina
Subalterna del Circuito de
Registro del en fecha Bs ,oo
No tienen pasivo. Pido se me devuelva debidamente certificado el duplicado de
la presente actuación. (Lugar y fecha en letras). Firma.