Demanda a Compañía Seguros, que se niega a pagar gastos de
accidente ocurrido y denunciado
Ciudadano
Juez _____ de
Primera Instancia en lo mercantil del _______
Su Despacho
Yo __________,de nacionalidad __________,mayor de edad, de
profesión __________, de este domicilio,
de estado civil __________, y titular de la cédula de identidad No. __________
asistido en este acto por el Dr. o la Dra. __________, Abogado en ejercicio
inscrito en el Inpreabogado bajo el No. __________, ante usted, con la venia de
estilo ocurro para exponer: El día __________, del año próximo pasado, adquirí
de la Compañía de Seguros, denominada__________, inscrita en el Ministerio de
Fomento bajo el No. __________,con sede en esta ciudad y representada por su
Presidente __________, (identificarlo),, empresa, además registrada bajo el
No. __________, Folio __________, protocolo__________, en la oficina__________,
de Registro Mercantil de esta Circunscripción Judicial, la Póliza de Seguros
contra accidentes personales No. __________, en cuyas condiciones generales,
artículo____, se establece lo siguiente: “El asegurado tendrá un período de
gracia de un mes para el pago de la segunda y subsiguientes primas fijadas, sin
recargo alguno, contado desde la fecha en que se hiciere exigible la prima. Durante
dicho período de gracia la Póliza continuará en vigor, descontándose de la
indemnización, si la hubiere, el importe de la prima vencida” y en su artículo
No. __________. En caso de accidente, el asegurado o su representante deberá
comunicarlo por escrito a la Compañía o a su Agencia más cercana, mediante el
aviso de siniestro a la mayor brevedad posible, pero a más tardar dentro de los
quince días de ocurrido el accidente. El incumplimiento de este requisito
liberará a la Compañía de responsabilidad en el accidente en cuestión, salvo
que se demuestre fehacientemente causa de tuerza mayor. Es el caso Ciudadano
Juez, que no pagué la segunda prima en su fecha exacta y a los tres días de la
misma, sufrí un accidente personal con fractura del brazo izquierdo entre el
codo y el hombro o caña y entre el codo y la muñeca inclusive, y lesionándose
además mi mano izquierda. Mi Póliza ampara esta circunstancia en la siguiente
forma: indemnización de una sola suma según tabla que aparece en dicha Póliza,
denominada “TABLA DE INDEMNIZACION ELECTIVA”. Acompaño a este libelo la
referida Póliza en donde consta que puede optar por el pago de indemnización
en una sola suma, según lo manifestó por escrito a la Compañía mi corredor de
seguros cuatro días después del accidente, cuando yo ya había sido operado
tanto de mi brazo como de mi mano izquierda según consta de certificado médico
que acompaño marcado (B), dichas cantidades son las siguientes: fractura
completa de huesos entre codo y hombro (Bs. ) bolívares, más fractura de hueso
en mi ante brazo izquierdo entre la muñeca y el codo (Bs. ) bolívares, más
fractura de huesos de la mano izquierda Bs. __________ Total Bs. __________. Acompaño
también a este libelo, constancia escrita y firmada por la Compañía de Seguros __________
recibiendo en fecha __________ el informe de mi accidente en atención al
referido artículo__________, de las condiciones generales de mi nombrada
Póliza. Como han sido infructuosos los esfuerzos realizados hasta ahora por mi
corredor de seguros que me vendió la tan hombrada Póliza y por mi Abogado el
mismo que me asiste a este acto, me veo forzado a demandar, como en efecto lo
hago hoy a la Compañía de Seguros __________ arriba pormenorizada, para que me
pague o de lo contrario sea obligado a ello por este Tribunal, las siguientes
cantidades Bs. __________, suma resultante de la tabla que se estudió y se
acompañó en este libelo; los costos y costas de este juicio. Me reservo el
derecho de ejercer contra la demandada compañía la acción que me corresponde
por los daños y perjuicios que estoy sufriendo por causa de la negativa por
parte de la misma al pago de mi indemnización. Acompaño marcado “C”, justificativo
en el cual consta la declaración de los testigos que había en la esquina_______,
Urbanización_______, Avenida__________, Parroquia__________de esta ciudad, en
el momento en que fue atracado y tirado brutalmente contra un Jeep que pasaba
en esos momentos por dicha esquina, el cual después de atropellarme siguió su
camino a toda velocidad después de embarcarse mi agresor y cuya placa no
pudieron constatar los testigos porque no llevaba en su parte trasera. Pido
que esta demanda sea admitida sustanciada conforme a derecho y en fin,
declarada con lugar, con todos los pronunciamientos de Ley. Es justicia que
solicito y espero en la ciudad de ____ a los _____ días del mes ______ del --.
Firma del Demandante y su Abogado Asistente.