NOTARIO PUBLICO DE --.
SU DESPACHO.-
Yo, --, venezolano, mayor de edad, titular de la Cédula de Identidad Nº.--, inscrito en el Inpreabogado bajo el Nº.--- y de este domicilio, actuando por mis propios derechos, ante su competente autoridad ocurro para exponer y solicitar:
Para fines legales que me interesan en derecho ruego a usted se sirva expedirme 1 Copias Fotostáticas Certificadas del Documento (Instrumento Poder) autenticado por ante esa Notaria Publica a su cargo en fecha - de - de -, inserto bajo el Nº.- -, del Tomo -, de los libros de autenticaciones respectivos.
En - la fecha de su presentación.-
EL SOLICITANTE.
DR: -