Ciudadano Notario Público.
Su despacho.-
Ante usted ocurro respetuosamente, por el presente documento para expresar lo siguiente:
Nosotros, -- y --, venezolanos, casados, mayores de edad, civilmente hábiles, domiciliados en jurisdicción del Distrito Capital, titulares de las cédulas de identidad Nº V- -- y V- -- declaramos: Que en ejercicio pleno y absoluto de nuestros derechos civiles, como también, de nuestros derechos como padres, en ejercicio de la patria potestad, que nos corresponde sobre nuestro hijo menor --, quién es venezolana, domiciliada en jurisdicción del Distrito Capital, titular de la cédula de identidad Nº V- -- y procediendo en este acto, con arreglo a lo previsto en el art. 392 de la Ley Orgánica de Protección al Niño y al Adolescente, publicada en Gaceta Oficial de la Republica Bolivariana de Venezuela Nº 5.266 Extraordinario de fecha 02 de Octubre de 1998 en concordancia con lo establecido en la Decisión del Consejo Nacional de Derechos del Niño y del Adolescente del 16 de Mayo del 2002, publicada también en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 37.447 del 21 de Mayo del 2002, AUTORIZAMOS, amplia, bastante y suficiente en cuanto a derecho se refiere, a nuestro menor hijo -- para que viaje el próximo día veintinueve (29) de Julio del 2002 desde la ciudad de Caracas, República Bolivariana de Venezuela, a la ciudad de --, República de --. En principio, está previsto que este viaje se haga a través de la línea aérea “--”, saliendo a las 9:35 am, aproximadamente, de ese día lunes, en el Vuelo Nº 912, para llegar a la ciudad de Atlanta a las 14:06 pm aproximadamente, donde será recibida por personal autorizado del Instituto --. El viaje del menor tendrá una duración de 4 semanas, debe quedar entendido que esta AUTORIZACIÓN mantendrá su vigor y plena vigencia, si por causa de fuerza mayor o hecho fortuito, el menor no viaja porque no puede embarcarse en el avión, la línea aérea cancela el vuelo para sustituirlo por otro que sale del país ese mismo día u otro distinto, de esa misma línea aérea, o, lo suspende temporalmente. Asimismo, sirva este documento como prueba auténtica, fehaciente e indiscutible de que, nuestro hijo menor -- ha quedado plenamente autorizado por nosotros para viajar fuera del territorio de la República Bolivariana de Venezuela, en forma amplia y suficiente, sin restricciones, reservas o limitaciones de algún tipo o especie.
En la ciudad de Caracas, a la fecha de autenticación.
