Yo, ----, venezolano, mayor de edad, titular de la Cédula de Identidad Nº.9.----, soltero, Abogado, domiciliado en la Urbanización Serafin Cedeño de esta ciudad de --, para cumplir con lo ordenado en el Título Segundo de la Ley Orgánica de Salvaguarda del Patrimonio Público, bajo fe de juramento declaro que el día,---- mes-----y año---, tomé posesión (1) de ----------------, con una remuneración mensual de ----------- (Bs..---), y manifiesto que mis bienes y créditos a favor o en contra a la fecha antes citada son:
ACTIVOS
1.Efectivo y Títulos valores en Bancos u otros Institutos financieros (entidades financieras, tipo Nº. de cuenta).............................................................Bs..............-
2. Acciones o cuotas de Participación en Sociedades civiles o Mercantiles (datos completos)...................................................................Bs........................
3.-Bienes muebles (datos que lo identifiquen, Nº. Placa, Serial, entre otros)....................................................Bs..................................................-
4. Bienes Inmuebles (ubicación exacta, datos completos del Registro)....................................Bs...............................-
5. Derechos o acciones sobre Sucesiones (Datos completos de la Planilla Sucesoral)..........................................Bs......................................................-
6. Otros (cualquier activo no mencionado anteriormente).................................................Bs...........................................
TOTAL ACTIVOS: Bs.
PASIVOS
7. Cuentas por pagar (créditos, hipotecas, y/o cualquier otra acreencia con personas naturales y/o jurídicas)..........................Bs.
TOTAL PASIVOS Bs................
8. Patrimonio (Total Activo- Total Pasivo) Bs...................................
Los bienes y créditos a favor o en contra de mi cónyuge e hijos menores sometidos a mi potestad (2) nombres y apellidos completos, C.I Nº. nacionalidad son:
ACTIVOS
............................................................Bs...........................................
TOTAL ACTIVOS Bs...............
PASIVOS
...........................................................Bs.............................................
TOTAL PASIVOS Bs...............
PATRIMONIO (Total Activo- Total Pasivo) Bs............................
AUTORIZO DE MANERA EXPRESA E IRREVOCABLE A LA CONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA Y AL ÓRGANO JURISDICCIONAL COMPETENTE, PARA QUE SEAN INVESTIGADAS MIS CUENTAS Y BIENES SITUADOS EN EL EXTRANJERO. (3)
En la ciudad de ........ a los ..... días ... del mes .... del año..........
9. ( NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE)
