Notas:
1.- Se deben imprimir 3 ejemplares.
2.- Adjuntar 3 fotos tamaño carnet del menor (a veces han pedido del representante), copias de: partida de nacimiento, cédulas de identidad de ambos representantes y el menor, pasaportes de ambos representantes y el menor, pasaje con todas las rutas y fecha de regreso.
Yo, _____________________, venezolano, mayor de edad, de estado civil casado, titular de la cédula de identidad No. V-__________, residenciado en la ciudad de Caracas, Urb. _______________________________, Municipio _______, Estado _____, teléfono móvil 04__-_______, por medio del presente documento declaro que: “De conformidad a lo establecido en el artículo 392 de la Ley Orgánica para la Protección de los Niños, Niñas y Adolescentes, autorizo a mi hijo _________________, de _______ (___) años de edad, de nacionalidad venezolana, titular de la cédula de identidad No. _________ y del Pasaporte venezolano No. ___________ (vigencia desde el día __ de _______ de _____ hasta el día __de _________de ____, en virtud de lo cual fue emitida la respectiva Prórroga identificada con el código _________, vigencia desde el día ___ de _______de ____ hasta el __ de ______de _____, expedida por el Servicio Administrativo de Identificación, Migración y Extranjería), nacido en la Ciudad de Caracas, en fecha ___ de ___________ de _____, Acta de Nacimiento N° ____ expedida por el Registro Civil de __________, Municipio _____, Estado ____, residenciado igualmente en la ciudad de Caracas, Urb. ______________________________, Municipio ________, Estado ______; a viajar por vía aérea con destino al Aeropuerto Internacional de _______ el día ___ de _______ de ____, en el vuelo ________ de la línea aérea _______, para posteriormente tomar el vuelo ____________, de la línea __________ al Aeropuerto Internacional de ________, que sirve a la ciudad de ________, ___________; acompañado de su madre, ________________________, titular de la de la cédula de identidad N° _______, de nacionalidad venezolana, Pasaporte venezolano N° ________(vigencia desde el día __de _____de ______ hasta el día ___ de _______ de ______, en virtud de lo cual fue emitida la respectiva Prórroga identificada con el código ________, vigencia desde el día __de _______de _____ hasta el ___ de _________ de _____, expedida por el Servicio Administrativo de Identificación, Migración y Extranjería), estado civil casada, residenciada en la ciudad de …, Urb. ________________________________________, Municipio _____, Estado ______, teléfono móvil ________. Dirección de destino: ________________________________, ________________. El regreso de mi hijo a Venezuela está pautado para el día __ de _________ de ______, con salida del Aeropuerto International de _____________ en la ciudad de ____________con dirección al Aeropuerto Internacional de ____________en la ciudad de _____________en el vuelo _______ de la aerolínea _____________ para posteriormente tomar el vuelo _______de la Aerolínea ____________con salida del Aeropuerto Internacional de ______________en dirección al Aeropuerto Internacional Simon Bolívar en Maiquetía, Venezuela, el trayecto de regreso igualmente lo realizará con su madre, previamente identificada. En caso de algún inconveniente con la persona que realiza el acompañamiento a mi hijo, contactar por el teléfono móvil _______________; solicitando al mismo tiempo su valiosa colaboración con tal fin en caso de cambio de ruta, itinerario y/o línea aérea por causa ajena a la voluntad del autorizado o fuerza mayor.
Se hacen tres (3) ejemplares de un mismo tenor y a un solo efecto.
En la ciudad de Caracas a la fecha de su presentación.
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