Yo, (nombre y apellido completo del concubino) , venezolano, mayor de edad, de éste domicilio y titular de la cédula de identidad No.: (cédula de identidad del concubino) , acudo a Usted de conformidad con el artículo 70 del Código Civil, para exponer: con fines de legalizar la unión concubinaria que mantengo desde hace (duración del concubinato) con la ciudadana (nombre y apellido completo de la concubina) , venezolana, mayor de edad, de éste domicilio, y titular de la cédula de identidad No.: (cédula de identidad de la concubina) , pido a Usted que previas las formalidades legales, se sirva interrogar a los testigos que en su oportunidad presentaré, con la finalidad de que declaren sobre los siguientes particulares:
PRIMERO: si me conocen de vista, trato y comunicación desde hace más de (cantidad de años conociendo al concubino) años, al igual que a la ciudadana (nombre y apellido completo de la concubina) .
SEGUNDO: si por ese conocimiento que de nosotros dicen tener, saben y les consta que nací en fecha (fecha de nacimiento del concubino) y que soy hijo de (nombre y apellido de la madre del concubino) y (nombre y apellido del padre del concubino) .
TERCERO: Si igualmente saben y les consta que ambos somos solteros, que llevamos (duración del concubinato) años de unión concubinaria, y que no tenemos impedimento alguno para legalizar nuestra unión.
Evacuada que sea esta solicitud, pido se sirva devolverme original con sus resultas.
En Caracas, a la fecha de su presentación.