CIUDADANO
NOTARIO PÚBLICO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL
SU DESPACHO
Yo , mayor de edad, de Profesión , de nacionalidad , de este domicilio, casado con la Sra. de , titular de la Cédula de Identidad No.. , ante Ud., ocurro y expongo: Para fines que me interesan pido se sirva tomar declaración a los testigos que oportunamente presentaré, sobre los particulares del siguiente interro¬gatorio: l) Si me conocen de vista, trato y conocimiento y saben y les consta que soy nacido en la ciudad de , Provincia de República o Reino de , e hijo legítimo de y de y si por haber tenido a la vista el Acta auténtica de mi nacimiento saben y les consta que nací el día del mes del año 2) Si pueden dar fe que con el producto de mi trabajo como , tengo asegurados medios de vida suficiente para las necesidades de la vida y del hogar, constituido por mi esposa y mis menores legítimos hijos y de y años respectivamente, con quienes resido en la actualidad y desde hace años en el apartamento No. , Edificio , Av. , Urbanización , Municipio o Parroquia , Entidad Federal 3) Si saben y les consta que soy mayor de edad, según las Leyes de Venezuela y las leyes de mi país de origen. 4) Si pueden dar fe de que he observado en todo momento en Venezuela una conducta intachable, siendo buen padre de familia y cumplidor de todos mis deberes y obligaciones, respetando siempre las Leyes de Venezuela, el País que me ha acogido y en don¬de trabajo honestamente, ejerciendo mi Profesión de y si pueden dar fe, asimismo de que nunca he sido detenido por delitos o para averiguaciones penales durante el tiempo que llevo en Venezuela y nunca he sido llamado a ningún Despacho, Oficina o Tribunal para ello. Pido que una vez evacuada esta justificación, me sea devueltos original, con sus resultas. Lugar y fecha.
Firma.
