SOLICITUD DEVOLUCIÓN INGRESOS INDEBIDOS
EXPEDIENTE: ...................
D./Dña............, con DNI......, con domicilio en ......, código postal número........, localidad ……., provincia de ..........,
respetuosamente y como mejor proceda en Derecho:
DIGO
PRIMERO.- Que con fecha......... efectuó un ingreso de..........euros, con nº de justificante ............., en la Entidad
bancaria (denominación y código) .........., sucursal número ..............., sita en ............, correspondiente a la tasa
código ........... con denominación ............
SEGUNDO.- Que dicho pago no resulta adecuado a Derecho por (exceso, no procedencia, duplicidad, no
otorgamiento de la autorización, error, etc.)..........
Por lo anteriormente expuesto, SUPLICO:
La devolución de........ euros, a cuyo efecto se adjuntan los siguientes justificantes: (Marque con una cruz el
recuadro correspondiente y añada más si los necesita):
Documento original de ingreso.
Otros documentos acreditativos del derecho a la devolución (especifíquense).
La modalidad elegida para la devolución es la siguiente: (Marque con una cruz el recuadro correspondiente)
Transferencia bancaria a la Entidad (denominación y código)...................................................., sucursal
número .............., D.C. ........, número de cuenta (10 dígitos) ........................................, con domicilio en la
calle/avenida ………………………. nº ……., código postal ………, localidad ………….……….. provincia de
…………………………
Cheque nominativo
En........, a........ de........ de........
Fdo:
DELEGACIÓN/SUBDELEGACIÓN DEL GOBIERNO/DIRECCIÓN INSULAR DE LA ADMINISTRACIÓN GENERAL DEL ESTADO
EN..............
