CIUDADANO:
NOTARIO PUBLICO (1°) del Municipio __________________
SU DESPACHO. -
Yo, Nombre (identificación completa) mayor de edad, venezolano, profesión, estado civil, portador de la cédula de identidad No. ---------------domiciliado en el municipio---------------------------------, del Estado --------------------------, por medio del presente documento, con el debido respeto y consideración, acudo ante usted, para que cumplidos los requisitos de ley, se sirva tomar declaración jurada, a los ciudadanos que oportunamente indicaré, a tenor del siguiente,
I N T E R R O G A T O R I O:
Primero: Dirán los testigos si me conocen de vista, trato y comunicación, desde hace muchos años.
Segundo: Dirán los testigos, si por ese conocimiento que de mi tienen, saben y les consta que nací el día___________ del mes de --------------------de ____________________________( ), en jurisdicción del Municipio, Parroquia, o como se llame, como hijo de los ciudadanos: ____________________________________________y _____________________________________. Siendo presentado en el Registro Civil de la parroquia, Municipio, o como se llame el día__________________________________, según consta de acta No. ____________________.
Tercero: Por último, solicito ciudadano notario, se sirva devolverme el original de este documento con sus resultas, para surtir sus efectos en la Dirección de Identificación del Ministerio del Interior, Justicia y Paz, en el expediente de cedulación.
Es Justicia que solicito en __________________________, a los tantos días del mes de ------------------------------------------- del año -----------------------------------(---).
