FUERA DEL PAÍS CON ______________, Y EN CASO DE QUE EL PADRE O LA MADRE SE ENCUENTREN FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL.
Yo, _______________, titular de la cédula identidad N°. _________, de nacionalidad____________ mayor de edad, estado civil_______, de este domicilio, y por medio de la autorización emitida por el Consulado _________, autoridad consular _______, de fecha ______, declaramos que: De conformidad a lo establecido en los artículo 392 de la Ley Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes autorizo a mi hijo(a)_______________, de _________( ) años de edad, de nacionalidad ___________, portador de la cédula de identidad N°_________, nacido (a) en la ciudad de____________ en fecha _______ Acta de Nacimiento N° _________expedida por el Registro Civil del estado____________, Municipio______, Parroquia______, Pasaporte N° __________, vigencia desde el día_____ hasta el día_______, Visa N°_________, expedida por __________, vigencia desde el día_____ hasta el día_______, residenciado (a) en ____________________________________, para que viaje al exterior, en fecha _______ a la ciudad de ________ país___________ con escala en la ciudad_______, país___________, con fecha de regreso el día_________, por vía: aérea ( ), terrestre ( ), marítima ( ), fluvial ( )_____________, empresa que provee el traslado_________ N° de vuelo o ruta de salida_______________, con fecha de regreso el día ______________ por vía aérea ( ) o terrestre ( ), marítima ( ), fluvial ( ) , nombre de la empresa que provee el traslado____________ N° de vuelo o ruta del retorno ______________, para que viaje con el (la) ciudadano(a)_____________________, titular de la cédula de identidad N° _________, de nacionalidad__________, parentesco _________, Pasaporte N°___________, vigencia desde el día__________ hasta el día________, Visa N° _______, vigencia desde el día _________ hasta el día _______, expedida por _________, estado civil___________, residenciado (a) en__________________________________, estado __________, con número los telefónicos: Móvil___________ y fijo________________. Dirección de destino:______________________________________. En caso de algún inconveniente con la persona que realiza el acompañamiento de mi hijo, contactar a los siguientes números telefónicos: móvil__________, fijo___________.
Se hacen tres (3) ejemplares de un mismo tenor y a un sólo efecto.
En la ciudad de____________, (estado)__________,a la fecha de su presentación
