DENTRO DEL PAÍS CON __________________
Yo , _______________ titular de la cédula identidad N°. _________ , de nacionalidad____________ mayor de edad, estado civil_______, de este domicilio, por medio del presente documento declaro que: De conformidad a lo establecido en el artículo 391 de la Ley Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes autorizo a mi hijo(a)_______________, de _________( ) años de edad, de nacionalidad ___________, portador de la cédula de identidad N°_________, nacido (a) en la ciudad de____________ en fecha _______ Acta de Nacimiento N° _________expedida por el Registro Civil del estado____________, Municipio______, Parroquia______, residenciado (a) en ____________________________,_________, para que viaje al interior del país, en fecha _______ a la ciudad de___________ Municipio_____________, estado___________ con fecha de regreso el día_________, por vía: aérea ( ), terrestre ( ), marítima( ), fluvial( )_____________, empresa que provee el traslado_________, N° de vuelo o ruta de salida_______________ con fecha de regreso el día ______________ por vía aérea ( ) o terrestre ( ),marítima( ), fluvial( ), nombre de la empresa que provee el traslado____________ N° de vuelo o ruta del retorno ______________, para que viaje con el (la) ciudadano(a)_____________________, titular de la cédula de identidad N° _________, parentesco ____________, de nacionalidad__________, estado civil___________, residenciado (a) en__________________________________, estado __________, con los números telefónicos: Móvil___________ y fijo________________. Dirección de destino:______________________________________. En caso de algún inconveniente con la persona que realiza el acompañamiento de nuestro hijo, contactar a los siguientes números telefónicos: móvil__________, fijo___________.
Se hacen dos (2) ejemplares de un mismo tenor y a un solo efecto.
En la ciudad de____________,(estado)__________,a la fecha de su presentación
