FUERA DEL PAÍS CON ______________________
Nosotros, _______________, ________________________ titulares de las cédulas identidad Nos._________ y___________ en ese orden, de nacionalidad____________ mayores de edad, estado civil_______, de este domicilio, por medio del presente documento declaramos que: De conformidad a lo establecido en el artículo 392 de la Ley Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes autorizamos a nuestro hijo(a)_______________, de _________( ) años de edad, de nacionalidad ___________, portador de la cédula de identidad N°_________, nacido (a) en la ciudad de____________ en fecha _______ Acta de Nacimiento N° _________expedida por el Registro Civil del estado____________, Municipio______, Parroquia______, Pasaporte N° __________, vigencia desde el día_____ hasta el día_______, Visa N°_________, expedida por ______________, vigencia desde el día_____ hasta el día_______, residenciado (a) en ____________________________,_________, para que viaje al exterior, en fecha _______ a la ciudad de ________ país___________ con escala en la ciudad_______, país___________, con fecha de regreso el día_________, por vía: aérea ( ), terrestre ( ), marítima(), fluvial()_____________, empresa que provee el traslado_________ N° de vuelo o ruta de salida_______________ con fecha de regreso el día ______________ por vía aérea ( ) o terrestre ( )marítima(), fluvial(), nombre de la empresa que provee el traslado____________ N° de vuelo o ruta del retorno ______________, para que viaje con el (la)ciudadano(a)_____________________, titular de la cédula de identidad N° _________, de nacionalidad__________, parentesco ____________, Pasaporte N°___________, vigencia desde el día__________ hasta el día ________,Visa N° _________, vigencia desde el día ________ hasta el _______ expedido por________________, estado civil___________, residenciado(a) en__________________________________, Estado __________, con los números telefónicos: Móvil___________ y fijo________________. Dirección de destino: _____________________________________.En caso de algún inconveniente con la persona que realiza el acompañamiento de nuestro hijo, contactar a los siguientes números telefónicos: móvil__________, fijo___________.
Se hacen tres (3) ejemplares de un mismo tenor y a un solo efecto.
En la ciudad de____________,(estado)__________,a la fecha de su presentación.
